Врачи-наркологи психиатрической клиники имени С.С. Корсакова – ведущий научный сотрудник Юрий Павлович Сиволап и заведующий отделением неотложной наркологической помощи Владимир Анатольевич Савченков - предлагают обсуждение в Сети ряда спорных вопросов, касающихся употребления наркотиков и способов преодоления наркотической зависимости.

С самого начала необходимо подчеркнуть следующее профессиональное убеждение: 1) прием любых наркотиков, в любых количествах и видах, безоговорочно вреден; 2)деление наркотиков на "тяжелые" и "легкие" (т.е. "опасные" и "безопасные") неправомерно. Следовательно, безопасных форм наркотизации не существует.

У людей, испытывающих потребность в вызывающих зависимость психоактивных веществах, не может не развиваться определенная аберрация (искажение) мировоззрения, личностные сдвиги, обозначаемые нами как "аддиктивная деформация личности" (от английского addiction – "злоупотребление"). В соответствии с этой деформацией личности, достаточно специфичной в своих проявлениях, формируются характерные для больных наркоманией мифы – как индивидуальные, так и коллективные.

Основная функция мифов, крайне важных для любого больного наркоманией – это психологическая защита перед ужасом осознавания себя неизлечимо больным и надежда на избавление от своего недуга. В соответствии с этой функцией наиболее простым и распространенным для наркозависимых является миф о том, что в случае необходимости они легко могут перестать принимать наркотики. Модификацией этого мифа является представление о том, что преодолеть наркотическую зависимость (например, "спрыгнуть" с героина) можно с помощью некоторых препаратов (как аптечных, так и кустарно изготовленных), присутствующих в сфере незаконного оборота наркотиков и психоактивных веществ.

Больные наркоманией часто уклоняются от лечения, уповая на собственные возможности преодоления наркотической зависимости. Такие возможности теоретически есть у любого пациента, но реализовать их удается немногим. Необоснованная вера в собственные волевые возможности, преувеличение их ресурса – это одна из многих ловушек, которые наркотики расставляют порабощенным им людям. А чтобы больной человек не чувствовал себя униженным в этом порабощении, мифологическое мышление избавляет его от осознавания собственной порабощенности. Больной человек, заботливо руководимый собственной болезнью, воздвигает надежный барьер между собой и возможностью выздоровления. Один из цементирующих компонентов этого барьера – свойственное многим больным представление о возможности легко преодолеть зависимость от наркотика.

Преодоление физической зависимости от опиоидов (героина, препаратов снотворного мака, морфина и т.д.) есть не что иное, как снижение толерантности к действию специфических мозговых рецепторов. Понятие "толерантность" означает привыкание к наркотику, уменьшение восприимчивости к его действию; многие больные говорят, что, когда они "на дозе", наркотик не дает удовольствия, и они принимают его регулярно только для того, чтобы "не болеть". Это и отражает толерантность, устойчивость к желаемому ("кайфовому") действию опиатов. Когда больные "сбрасывают дозу", наркотик в какой-то мере начинает действовать сильнее, и удовольствие от его приема возрастает и сохраняется до той поры, пока толерантность вновь не повысится. Увеличение толерантности к наркотику является главной причиной постепенного увеличения дозы, почти неизбежного при наркомании.

Снижение толерантности может быть частичным (когда больные сами "сбрасывают дозу" или когда они только начали лечение в клинике) или практически полным (когда самая малая доза опиоидов вновь начинает действовать, как на заре "наркоманской" биографии).

Для больных наркоманией наиболее характерны следующие способы снижения толерантности к опиоидам: 1) использование метадона, трамала и других опиоидов-заместителей; 2) использование препаратов снотворно-седативной группы; 3) алкоголизация с целью "перебить" зависимость от героина; 4) переход на неопиатные наркотики (например, психостимуляторы) с той же целью; 5) комбинация этих подходов; 6) преодоление наркотической зависимости "насухую".

Нетрудно заметить, что все способы "слезть с иглы", кроме последнего, основаны на замещении одного психоактивного вещества другим.

Рассмотрим эти способы более подробно.

Опиоиды-заместители. С целью преодолеть физическую зависимость от героина чаще всего используется трамал, или трамадол – слабый опиоидный препарат с достаточно выраженными обезболивающими свойствами (по-настоящему устранить боли он может только у здоровых, разумеется, людей с низкой толерантностью к опиоидам). Препарат изготовлен заводским способом (и, следовательно, не содержит посторонних примесей). Трамал относительно легко (несмотря на попытки государства воспрепятствовать этому) перераспределяется из аптечной сети и больниц в сферу незаконного оборота наркотиков. Как правило, трамал изготовлен в виде капсул по 50 и 100 миллиграммов (наряду с обычными формами имеется еще препарат длительного действия – трамал-ретард с дозировкой). "Перекумаривание" с помощью трамала теоретически представляет собой облегчение абстинентного состояния ("ломки") благодаря связыванию трамала с опиатными рецепторами (а именно их "оголенное" состояние у наркозависимых обусловливает боли, бессонницу, кишечные расстройства и другие проявления отнятия наркотика) и постепенное снижение дозы лекарства (на языке прежних наркоманов-"классиков" - "лестница").

Несмотря на теоретическую возможность преодолеть зависимость с помощью трамала, попытки больных осуществить это на практике почти всегда оказываются безрезультатными по следующим причинам:


после короткого периода воздержания от приема героина больные возвращаются к наркотизации, так как остается "тяга", или возникает вторая волна абстиненции ("сухая ломка"), или "стресс" побуждает больных употребить наркотик "один раз" со всеми вытекающими отсюда последствиями;

больным не удается добиться постепенной отмены трамала (пресловутой "лестницы") в связи со свойственным наркозависимым страхом перед ухудшением состояния и стремлением избежать этого путем приема дополнительных лекарств; кроме того, трамал, будучи слабым опиоидом, быстро вызывает привыкание и повышение толерантности, и тенденция к увеличению дозы препарата возникает так же закономерно, как тенденция к увеличению дозы героина при его регулярном приеме.

Другой препарат, нередко используемый для преодоления героиновой зависимости – метадон. Нелегальное применение метадона в России в попытках самолечения основано на бытующем в среде больных мифическом представлении о положительном зарубежном опыте применения метадоновых программ.
Следует отметить, что метадон быстро вызывает привыкание, едва ли не более сильное, чем героин. Ситуация в России и сопредельных странах усугубляется тем, что в сфере незаконного оборота наркотиков присутствует не заводской препарат, а его кустарный аналог, употребление которого сопровождается токсическими эффектами, несвойственными аутентичному метадону. По причине быстрого возрастания толерантности (привыкания) к метадону постепенное снижение дозы оказывается невозможным для большинства больных. Вместо "перекумаривания" больные просто "пересаживаются" с героина на метадон.

Следует отметить, что многолетний зарубежный опыт применения "метадоновых программ", несмотря на использование настоящего, а не кустарного, метадона, тоже не вселяет оптимизма. Поэтому, уважаемые оппоненты, господа сетевые наркоманы, не стремитесь, пожалуйста, пытаться разжиться настоящим контрабандным метадоном! Он не поможет Вам в решении Ваших проблем!

Вообще метадон на Западе – это отдельная тема, и не стоит на нее отвлекаться.

Резюмируя проблему самостоятельного преодоления больными героиновой зависимости с помощью трамала и метадона (а также любых других опиоидов-заместителей), следует сказать, что абсолютное большинство таких попыток остается неуспешным. Это обусловлено естественными закономерностями, лежащими в основе наркотической зависимости. Роковыми для больных оказываются два основных фактора: 1) быстрое повышение толерантности к принимаемому препарату и потребность в увеличении дозы (в то время как ее нужно "сбрасывать"); 2) страх перед ухудшением состояния, что опять-таки побуждает их увеличивать дозу и закреплять зависимость от наркотиков.

Случаи самостоятельного успешного выздоровления больных указанным способом существуют, но они слишком редки, чтобы говорить о надежности этого подхода.

Задача постепенного отвыкания от наркотика осуществима, но лишь в лечебных учреждениях, где доза и режим приема лекарств определяются врачом. Проблема ухудшения состояния при уменьшении дозы опиоидов решается благодаря назначению дополнительных препаратов, больным наркоманией неизвестным, на черном рынке не присутствующим и ими самими не используемым. Можно провести такую аналогию: только специалист способен изготовить взрывчатое вещество из средств бытовой химии, только врач-нарколог способен снять ломку с помощью препаратов, не вызывающих никакого интереса у больных наркоманией (причем это не "сонники" и не нейролептики).

Проводя другую аналогию - между наркоманией и алкоголизмом - можно сказать следующее: попытки преодолеть героиновую зависимость трамалом подобны попыткам преодолеть пристрастие к водке с помощью пива. Такие попытки (а они в действительности бывают у больных алкоголизмом) приводят либо к тому, что резко увеличивается потребность в пиве и алкоголики начинают "брать градус" за счет литража, либо к тому, что после употребления пива человек вновь возвращается к водке.

Препараты снотворно-седативной группы. Альтернативным подходом к преодолению наркотической зависимости являются попытки больных "переспать" абстинентное состояние. С этой целью используются популярные в наркоманской среде реладорм, радедорм, феназепам. Бесплодность этих попыток настолько самоочевидна, что нам, признаться, просто лень это обсуждать. Вред данного подхода заключается в особых состояниях лекарственного опьянения, возникающего при неумеренном приеме этих препаратов (а с умеренностью у больных наркоманией дела вообще обстоят неважно). В состоянии опьянения снотворными препаратами больные становятся невменяемыми и могут совершить поступки, о которых потом долго придется сожалеть. Кроме того, лекарственная интоксикация весьма неблагоприятно отражается на состоянии печени. Клиницистам также хорошо известны случаи (правда, не слишком многочисленные) остановки дыхания вследствие передозировки снотворных больными наркоманией.

Массивный прием алкоголя. "Снятие ломки через стакан" было достаточно популярным у прежнего, теперь почти, к сожалению, вымершего, поколения "классических" наркоманов.

Чаще всего такие попытки преодолеть героиновую зависимость с помощью спиртного оказываются неудачными. Главной причиной этих неудач являются недостаточной облегчение "ломки" под действием алкоголя и сильная тяга к героину в тех редких случаях, когда физическая зависимость от наркотика с помощью спиртного все-таки преодолевается.

В тех же случаях, когда это удается, больные наркоманией часто начинают злоупотреблять алкоголем: в ремиссии наркомании развивается вторичный алкоголизм. Это наблюдается и у тех больных, которым прежде не была свойственна наклонность к выпивке.

Самую большую опасность для больных представляет ухудшение состояния печени под влиянием алкоголя. Известно, что вирусным гепатитом заражено не менее 98% больных наркоманией. У некоторых "везунчиков" регистрируется сразу два, а то и три разных гепатита (например, B, C и D). Алкоголь, даже в малых дозах, крайне токсичен для печени, уже травленной наркотиками и вирусами гепатита. Поэтому у больного, переставшего принимать героин и употребляющего умеренные (!) количества хорошего (!) спиртного, довольно высок риск развития цирроза печени. А поскольку, как уже было сказано, с умеренностью у наркоманов не очень-то хорошо, этот риск становится еще выше.

Кроме всего прочего, прием алкоголя больными наркоманией сопровождается извращенными реакциями. Многим наркоманам это известно. Например, даже небольшие дозы алкоголя вызывают неадекватное опьянение. Нередко вместо ожидаемого состояния приподнятости наступает депрессия, настроение становится тоскливым или угрюмо-раздражительным. Иногда развивается осложненное или даже патологическое опьянение с идеями преследования или другими психическими расстройствами.

Наутро обязательно (вне зависимости от количества выпитого) развивается похмельное состояние, причем не обычного, типичного для алкоголиков, а "кумарного" типа: с болями в ногах, слезами, чиханьем и другими симптомами, характерными для опиоидной абстиненции.

В любом случае удовольствия от алкоголя больные наркоманией не получают, а побочных действий, опасных для здоровья – сколько угодно.

Все это делает бессмысленным употребление алкоголя в ремиссии наркомании. Суждение о том, что для бывших наркоманов алкоголь представляет собой меньшее из двух возможных зол, ошибочно.

Снижение переносимости алкоголя связано у больных наркоманией особой мозговой реактивностью, обусловленной изменением мозговой деятельности под влиянием психоактивных веществ.

Неопиатные наркотики. Неопиатные наркотики – психостимуляторы, препараты конопли, галлюциногены – тоже используются в попытках "переломаться". Иногда (очень редко) это бывает успешным, однако для головного мозга и, следовательно, психического здоровья подобные зигзаги сопоставимы с физиологическими опытами на животных (в которых, например, лабораторная крыса поочередно подвергается воздействию электрического тока, паров ацетона, яркого света и т.д., после чего срезы органов вскрытого животного исследуются под микроскопом). В большинстве случаев отвыкания от героина либо не происходит, либо больной сменяет пристрастие к героину на регулярный прием других наркотиков. Другие наркотики влияют на мозговую кору и внутренние органы гораздо более разрушительно, чем героин (который в чистом виде - как диацетилморфин - в общем-то, малотоксичен). Польза от подобного приобретения достаточно очевидна, и больные наркоманией знают это лучше врачей.

Комбинация различных подходов. Наиболее распространенный комплексный подход – использование опиоидов-заместителей (чаще всего трамала) вместе с препаратами снотворно-седативной группы (например, реладормом). Первые призваны устранить болевые симптомы абстинентного состояния, вторые – уменьшить нервозность, подавить "тягу" к наркотику и обеспечить сон.

Самые смелые наркоманы в попытках слезть с героина подвергают себя наиболее изощренному эксперименту: чередуют прием снотворных и опиоидов с массивной алкоголизацией, на смену которым могут прийти психостимуляторы или анаша.

Успешность предприятия сопоставима с таковой при других способах переболеть. Комбинированный характер подхода оборачивается суммацией негативных сторон всех заложенных в алгоритм элементов.

Преодоление наркотической зависимости "насухую". Относительно безопасный (в силу абсолютной нетоксичности) способ "перекумарить".

Мнение больных о возможности умереть в "ломке" - не более чем наркоманские страхи. Безусловно, если человек принимает наркотики много лет, имеет пару-тройку гепатитов, ВИЧ-инфекцию, туберкулез легких и опыт проживания в местах заключения, что отнюдь не оздоровило его организма, то ему следует поостеречься прибегать к столь героическим упражнениям, как "ломка насухую". Для относительно крепких больных данный способ практически безопасен.

Количество успешных выздоровлений при "ломке насухую", к сожалению, столь же невелико, как при других способах переболеть. Но этот подход – самый "чистый" и люди, прибегающие к нему, не могут не вызвать уважения. Это единственный подход, не представляющий мишени для критики со стороны профессиональной наркологии (в частности, со стороны наркологов клиники имени С.С. Корсакова), и его можно было бы рекомендовать к широкому применению, если бы вероятность успеха была хоть сколько-нибудь высокой.

Главный недостаток всех рассмотренных подходов к самолечению – отсутствие лечения психических расстройств, составляющих одну из главных проблем наркомании и, по сути, определяющих крайне малую излечимость болезни. Раздражительность, нервозность, бессонница, беззащитность перед стрессами, остаточные проявления абстинентного синдрома и, как следствие, сильнейшее влечение к наркотику – вот основная проблема больных, лишь несколько дней назад прекративших наркотизацию и почти неизбежно ее возобновляющих.

Мы, допускаем, что некоторые из высказываемых нами суждений слишком категоричны. Из всех правил есть исключения. Да, мы судим обо всем с позиций "белых халатов", не были в шкуре наших подопечных и, к сожалению, не можем до конца понять их страдания. К сожалению, мы не свободны от наших врачебных стереотипов, точно также как больные наркоманией не могут быть свободны от больного, исковерканного, мифологического наркоманского сознания, служащего на потребу их болезни и привязывающего их к наркотику крепче любого каната. Однако знание нами естественных закономерностей, лежащих в основе наркотической зависимости, знакомство с международным клиническим опытом и возможность взглянуть на проблему со стороны позволяет нам быть значительно объективнее наших пациентов.

Кроме того, мы всегда бываем рады собственной неправоте в дискуссиях с нашими оппонентами из числа больных наркоманией. Типичный пример приятной для нас нашей ошибки - если наши пессимистичные прогнозы в отношении проблемных больных не сбываются и эти больные выздоравливают. Если пациент переболел, прибегнув к способам, от которых мы его отговаривали, и не вернулся к приему наркотиков – это также пример собственной неправоты, который приносит удовлетворение. Вообще наркологи – примитивные существа, и у них довольно простые радости в жизни: выздоравливают их больные – значит, не зря они пашут на ниве практической наркологии.

Мы готовы к любым дискуссиям, можем попытаться пересмотреть некоторые высказываемые нами точки зрения, однако считаем неоспоримым одно:

- прием любых наркотиков и психоактивных веществ, не назначенных врачом, крайне опасен. Безобидной наркотизации не существует.

Мы призываем больных наркоманией преодолеть свою ЗАВИСИМОСТЬ.

Это крайне тяжело, но возможно!


НА ЭТО потенциально СПОСОБЕН ЛЮБОЙ ПОРАБОЩЕННЫЙ НАРКОТИКАМИ ЧЕЛОВЕК.


УДАЧИ ВАМ!


Возвращайтесь в мир здоровых людей!

По материалам интернет-издания http://www.narkotiki.ru/